Une aggravation paradoxale peut survenir à l’initiation d’un traitement antituberculeux au cours d’une infection VIH non traitée. Il s’agit d’un syndrome inflammatoire de restauration immune (IRIS). Nous rapportons le cas d’un patient présentant un IRIS tuberculeux sévère, résistant à la corticothérapie et amélioré par la mise en place d’un traitement par infliximab.

Un patient de 43 ans est hospitalisé pour la prise en charge d’adénopathies cervicales. Il a été diagnostiqué un an plus tôt au Nigeria d’une infection par le VIH et a reçu pendant un traitement antituberculeux. À l’entrée, il est traité avec une bonne observance par abacavir/lamivudine (600mg/300mg), RITONAVIR 100mg, darunavir 800mg et sulfaméthoxazole/triméthoprime 800mg par jour. Il présente depuis le début du traitement antirétroviral des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses, rénitentes, sensibles à la palpation ainsi que des adénopathies axillaires droites centimétriques. La ponction à l’aiguille d’une adénopathie ramène un liquide caséeux avec une PCR BK positive. Le scanner retrouve un emphysème bulleux diffus, une séquestration lobaire inférieure gauche, ainsi que des ganglions intra-abdominaux nécrotiques. Concernant l’infection VIH, la charge virale est indétectable et les CD4 sont à 381/mm³. Une quadrithérapie classique par rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide est donc instaurée en août 2018. Deux mois plus tard les adénopathies sont toujours majeures, le contrôle du scanner retrouve une aggravation avec une volumineuse coulée ganglionnaire depuis l’espace infra-médiastinal postérieur jusqu’au pelvis, s’étendant à la racine du mésentère et au petit épiploon. Ces coulées ganglionnaires réalisent une gangue circonférentielle autour des vaisseaux digestifs. Apparaissent des lésions des psoas et un ostéolyse de L1. Une corticothérapie à 0,5mg/kg est donc débutée, sans efficacité. À visée symptomatique une chirurgie d’adénectomies cervicales est réalisée en décembre 2018. L’état général s’aggrave encore, avec la persistance d’une fièvre et de sueurs. Le PET-scanner au 18FDG met en évidence des hypermétabolismes intenses et multiples, ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, mais également de la lésion ostéolytique de L1, de la périphérie des lésions des muscles psoas et ilio-psoas. Une masse du testicule droit est apparue, dont l’examen anatomopathologique est en faveur d’une origine tuberculeuse. De nouveaux prélèvements ganglionnaires retrouvent des sensibilités conservées aux antituberculeux classiques et les dosages pharmacologiques sont en faveur de la bonne observance du patient. Finalement, un traitement par infliximab 5mg/kg est initié en juin 2019 selon un protocole classique (j1, j15, j45 puis toutes les 6 semaines). La CRP passe en deux semaines de 41mg/L à 6mg/L, la fièvre et les sueurs disparaissent. Le poids passe de 70 à 72kg en 2 mois. Les adénopathies diminuent progressivement de taille cliniquement et le scanner de réévaluation effectué à un mois de l’introduction de l’infliximab est stable. La visite de dernières nouvelles du patient a eu lieu à deux mois de l’initiation de l’anti-TNF.

L’initiation du traitement antirétroviral (ARV) au cours d’une tuberculose associée au VIH améliore la survie des patients. Il existe néanmoins un risque d’aggravation initiale de la tuberculose. Cet IRIS tuberculeux, présent dans 8 à 54 % des cas, est source d’une morbi-mortalité importante, en particulier chez les patients les plus immunodéprimés en cas d’initiation trop précoce des ARV. Sur le plan immunologique, l’IRIS est secondaire à la présence de taux très élevés de cytokines pro-inflammatoires. La mise en place du traitement ARV entraîne une augmentation rapide des taux de lymphocytes T4 spécifiques dirigés contre le bacille tuberculeux. Ceci amplifie la réponse inflammatoire et l’augmentation des taux d’interféron gamma, d’interleukines 2 et 6, ainsi que de TNF alpha.

Les critères diagnostiques majeurs d’IRIS tuberculeux sont l’aggravation ou l’apparition sous traitement d’atteinte tissulaire focalisée, de signes radiologiques, d’une atteinte du système nerveux central ou d’épanchement d’une séreuse. Les critères mineurs sont l’apparition ou l’aggravation des signes généraux, respiratoires ou digestifs. Il convient d’exclure la possibilité d’un diagnostic différentiel, d’un échec du traitement (mauvaise observance, résistance aux antibiotiques). Sa prise en charge repose sur la corticothérapie. Les anti-TNF peuvent être discutés dans les exceptionnelles formes résistantes.

Nous rapportons, à notre connaissance, le premier cas de traitement par anti-TNF d’un IRIS tuberculeux résistant à la corticothérapie. L’évolution du patient est favorable mais la durée de traitement est pour l’instant inconnue.